Mô hình tổ chức thực hiện BHYT ở một số quốc gia và đề xuất cho Việt Nam

Tại CHLB Đức, BHYT là tổ chức tự quản theo luật hành chính công. Các quỹ BHYT phải tự chịu trách nhiệm về tổ chức, tài chính và chịu sự giám sát của Nhà nước. Mỗi quỹ BHYT có một HĐQT bao gồm: Các đại diện danh dự, có uy tín của nhà nước; các đại diện được bầu của NLĐ và người SDLĐ 6 năm một lần và Ban Giám đốc điều hành. Nguồn tài chính của quỹ không được vượt quá mức chi của một tháng và được điều chỉnh bằng các khoản đóng góp bổ sung. Hệ thống quỹ BHYT chịu sự quản lý của Hiệp hội Quốc gia các quỹ BHYT.

Tại Đức có nhiều loại quỹ khác nhau với các định hướng liên kết theo lịch sử phát triển (theo địa lý, nghề nghiệp hoặc ngành nghề…) nhưng các quỹ có xu hướng giảm dần: năm 1991 có 1.209 quỹ, năm 1999 là 109 và năm 2022 còn lại 97 quỹ. Hiện có hơn 70 triệu người Đức đóng BHYT (khoảng 90% dân số) và tham gia vào 6 loại quỹ BHYT khác nhau: 11 quỹ BHYT địa phương; 72 quỹ BHYT DN; 6 quỹ BHYT Hiệp hội thủ công; 6 quỹ BHYT thay thế; 1 quỹ BHXH ngành nông nghiệp, lâm nghiệp và làm vườn; 1 quỹ BH hưu trí liên bang ngành mỏ, đường sắt và biển.

Từ 1996, NLĐ được tự do lựa chọn quỹ BHYT. Ngoài khoản đóng góp theo quy định, mỗi quỹ BHYT có thể yêu cầu đóng góp bổ sung đáp ứng nhu cầu tài chính. Khoản dôi dư của quỹ có thể được trả lại cho người được bảo hiểm dưới hình thức giảm tỷ lệ đóng góp. Các quỹ BHYT, Hiệp hội bác sĩ BHYT, đại diện của BV và của bệnh nhân sẽ thống nhất với nhau các quy định về KCB BHYT bao gồm: thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế, giá cả và phân chia chi phí quản lý.

Việc KCB nội trú do các BV thực hiện và được thanh toán dưới hình thức DRGs (nhóm chẩn đoán) và số lượng dịch vụ thường xuyên được thỏa thuận trực tiếp giữa BV và các quỹ BHYT. Việc KCB ngoại trú là do các bác sĩ thuộc Hiệp hội bác sĩ BHYT đảm nhận.

Cho đến 30/6/2021, công tác giám định và tư vấn BHYT được tổ chức ở cấp tiểu bang. Từ 1/7/2021, dựa trên luật cải cách giám định BHYT, 15 đơn vị khu vực đã được tách ra khỏi Hiệp hội quốc gia các quỹ BHYT để trở thành thành "Dịch vụ Y tế Liên bang". Cơ quan này ban hành các hướng dẫn thống nhất về phương pháp và điều phối sự hợp tác giám định BHYT trên toàn quốc. Các giám định viên căn cứ vào báo cáo về kết quả giám định, các quỹ BHYT quyết định việc hoàn trả hoặc chấp nhận thanh toán các chi phí BHYT đã thực hiện.

Nhờ có BHYT bắt buộc hay BHYT cơ bản mà mọi công dân đều được tiếp cận với dịch vụ chăm sóc y tế. Hiện có khoảng 50 cơ quan BHYT (kể cả tư nhân) hoạt động phi lợi nhuận và được Bộ Nội vụ Liên bang cấp phép, cung cấp các quyền lợi BHYT.

Nguồn thu của cơ quan BHYT gồm: đóng góp của người tham gia, đồng chi trả của người bệnh, ngân sách Liên bang, bang và lãi suất từ nguồn tiền tồn tích. Mức đóng BHYT không phụ thuộc vào thu nhập và khác nhau tùy theo cơ quan BHYT nơi cư trú và loại quyền lợi lựa chọn. Những người có hoàn cảnh khó khăn, trẻ em và thanh niên trong độ tuổi đi học được giảm mức đóng và phải được các bang phê duyệt. Người dân được tự do lựa chọn một trong số các cơ quan BHYT tại nơi họ cư trú, lựa chọn mức quyền lợi và chỉ được thay đổi ít nhất sau một năm. Người tham gia BHYT được lựa chọn những phòng khám, BV đã được cơ quan BHYT quy định, phù hợp với điều trị bệnh của mình.

Văn phòng Y tế Công cộng Liên bang có trách nhiệm giám sát các cơ quan BHYT nhằm bảo vệ quyền lợi của người tham gia, đảm bảo tính minh bạch và khả năng thanh toán của quỹ BHYT. Các cơ quan BHYT phải gửi báo cáo tài chính hàng năm, dự định mức đóng cho năm tiếp theo và phải được Văn phòng Y tế Công cộng Liên bang chấp thuận. Nếu một cơ quan BHYT nào đó mất khả năng thanh toán, chi phí cho các quyền lợi theo luật sẽ được chi trả bởi quỹ phá sản được lập theo Luật BHYT và do Văn phòng Y tế Công cộng Liên bang  quản lý.

Luật BHYT của Thụy Sĩ quy định rõ vai trò quan trọng của giám định BHYT là một cơ quan đặc biệt và hoạt động độc lập. Chỉ có 5 cơ quan BHYT có quy mô lớn thành lập đơn vị giám định (hay còn gọi là đơn vị “Bác sĩ tin cậy”) do Ban giám đốc trực tiếp phụ trách. Các cơ quan BHYT còn lại đều sử dụng giám định viên bên ngoài hoặc thuê công ty giám định BHYT độc lập- công ty chuyên cung cấp dịch vụ giám định trên thị trường y tế. Giám định BHYT được thực hiện trên hệ thống CNTT từ nguồn dữ liệu về người bệnh đã được cung cấp đầy đủ, được bảo mật và chỉ những người có trách nhiệm trực tiếp mới được tiếp cận.

Tại Đan Mạch không có BHYT xã hội, chỉ có một cơ quan BHYT nhà nước và được tài trợ bằng thuế. Mọi người dân đóng thuế ở Đan Mạch đều tự động được hưởng BHYT. Chi phí y tế do nhà nước đảm nhận khoảng 80%, người được bảo hiểm trả khoảng 15% dưới hình thức đồng chi trả và 5% còn lại của BHYT tư nhân bổ sung.

BHYT quốc gia được chia thành 3 cấp: Trung ương, tỉnh và huyện và có các nhiệm vụ khác nhau.  Cấp Trung ương có vai trò như Bộ Y tế, trong đó có việc giám sát đào tạo bác sĩ và cấp chứng chỉ hành nghề.

14 BHYT cấp tỉnh chịu trách nhiệm về các hợp đồng và thanh toán với các BV và bác sĩ. BHYT cấp huyện phụ trách KCB ngoại trú. Để đảm bảo chi tiêu y tế tăng cao không kiểm soát, cơ quan nhà nước cùng cấp sẽ cân bằng giữa nguồn thu từ thuế và chi trả BHYT và tổ chức thương lượng mỗi năm một lần. Người tham gia BHYT có 2 cách lựa chọn về đăng ký KCB ban đầu: khoảng hơn 90% chọn mô hình đăng ký bác sĩ gia đình trong bán kính 10 km và không được thay đổi (muốn thay đổi phải trình bày với chính quyền địa phương và nếu được, sớm nhất cũng sau 6 tháng). Điều trị ngoại trú miễn phí nhưng phải có giấy giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa.

Mô hình thứ hai cho phép lựa chọn bác sĩ, nhưng các bác sĩ trong nhóm này không bị ràng buộc bởi các quy định về mức chi phí KCB BHYT. Phần chênh lệch về các chi phí cao hơn sẽ do bệnh nhân tự chi trả. Việc điều trị nội trú tại BV được thanh toán toàn bộ và được lựa chọn ở mọi BV công. Công tác giám định BHYT do BHYT cấp tỉnh, huyện tương ứng thực hiện.

Đây là một mô hình tổ chức tối ưu, hiệu quả, đã phát huy được các nguồn lực xã hội cho nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe toàn dân, phù hợp với điều kiện kinh tế, xã hội cũng như cơ cấu hệ thống chăm sóc y tế ở nước ta. Hiện nay, hệ thống giám định BHYT cũng được chia thành 3 cấp thuộc BHXH Việt Nam quản lý.

Trên cơ sở tham khảo mô hình tổ chức BHYT ở các nước, chúng tôi đề xuất các khả năng vận dụng sau:

Nghiên cứu xây dựng Luật hành chính công làm cơ sở pháp lý cho việc hình thành và hoạt động của các DN phi lợi nhuận, phục vụ lợi ích công. Mô hình DN này rất phù hợp để hoạt động trong lĩnh vực an sinh xã hội mà ở đó đòi hỏi rất nhiều sự phản biện kịp thời của các đối tác xã hội: nhà nước, người SDLĐ, NLĐ và người dân nhằm tổ chức thực hiện tốt chính sách pháp luật xã hội nhưng vẫn đảm bảo đầy đủ, công bằng quyền và lợi ích của các bên tham gia.

Cần ban hành luật giám định BHYT hoặc đưa nội dung giám định vào Luật BHYT một cách đầy đủ, cụ thể và chi tiết làm cơ sở pháp lý cho hoạt động giám định BHYT ở nước ta. Việc giám định BHYT được thực hiện theo nguyên tắc: các dịch vụ y tế phải  “đầy đủ, phù hợp và tiết kiệm” trong mọi trường hợp thông thường, nhằm mang lại lợi ích cho tất cả bệnh nhân theo các tiêu chuẩn y tế và các điều kiện quy định.

Bài: TS. Phạm Đình Thành

Đồ họa: Kiều Thanh