Kinh nghiệm phát triển BHYT toàn dân bền vững ở một số quốc gia

BHYT toàn dân đang được triển khai trên phạm vi toàn cầu và đến nay nhiều nước đã đạt được mục tiêu này. Tuy nhiên, để phát triển BHYT toàn dân bền vững, nhiều nước đã phải trải qua nhiều giai đoạn cải cách, đổi mới cả về hệ thống BHYT và hệ thống cung ứng dịch vụ y tế. Bài viết chia sẻ kinh nghiệm phát triển BHYT bền vững ở một số quốc gia và đề xuất cho Việt Nam.

Trước năm 2005, hệ thống BHYT của Hà Lan rất rời rạc, chỉ có khoảng 60% dân số tham gia BHYT theo luật. Những người còn lại đã mua BHYT tư nhân theo cách: Một số nhóm người có rủi ro tùy chọn mua một loại quyền lợi BHYT tiêu chuẩn. Còn công chức nhà nước thực hiện theo những quy định đặc biệt về BHYT.

Từ ngày 1/1/2006, một hệ thống BHYT mới đã được ra đời cùng với cuộc cải cách chăm sóc sức khỏe. Luật BHYT mới xóa bỏ sự khác biệt cổ điển giữa BHYT xã hội và BHYT tư nhân. Ngày này, tất cả cư dân của Hà Lan đều có nghĩa vụ đóng BHYT theo luật. NLĐ cũng có thể được BHYT cho người bạn đời và con của mình đến 18 tuổi hoặc con chưa lập gia đình là SV đến 27 tuổi; do nhà nước tài trợ và đóng góp trực tiếp cho quỹ BHYT. BHYT theo luật quy định nghĩa vụ bắt buộc toàn dân và đảm bảo đầy đủ các quyền lợi cần thiết trong KCB. Gói dịch vụ tiêu chuẩn theo Luật BHYT mới bao gồm các dịch vụ KCB cần thiết đã được kiểm tra về tính hiệu quả, tiết kiệm và khả năng tài chính chung.

Luật BHYT mới đã thay thế hệ thống BHYT phân tán trước đó bằng BHYT theo luật thống nhất cho tất cả cư dân trong nước, đồng thời cũng chấm dứt tình trạng những người có thu nhập tương đương phải đóng các khoản đóng góp khác nhau đáng kể và quá phụ thuộc vào tình trạng việc làm.

Luật BHYT không chỉ tạo ra “sân chơi bình đẳng” cho các cơ quan BHYT và người được BHYT, mà còn tăng cường vai trò của công dân, nhà cung cấp dịch vụ y tế và cơ quan BHYT để họ có thể được chăm sóc sức khỏe hiệu quả nhất. Công dân sẽ được trao nhiều trách nhiệm hơn về tài chính cũng như có nhiều quyền lực và tự do hơn trong việc lựa chọn cơ quan BHYT. Trong khi đó, các cơ quan BHYT cạnh tranh gay gắt hơn với nhau để đảm bảo được giá trị đồng tiền tốt nhất từ các nhà cung cấp dịch vụ y tế cho người được BHYT. Về phần mình, các nhà cung cấp dịch vụ y tế phải cung cấp chính xác các dịch vụ mà người dân cần và mong muốn.

Việc cải cách BHYT ở Hà Lan hơn 17 năm qua đã phát triển được hệ thống BHYT toàn dân bền vững, một mặt tăng cường trách nhiệm cá nhân và chức năng thị trường, mặt khác, cung cấp một nền tảng vững chắc cho các điều kiện khuôn khổ xã hội như sự đoàn kết, bình đẳng và công bằng giữa các nhóm thu nhập và rủi ro khác nhau trong toàn xã hội.

Theo Luật BHYT, dịch vụ y tế phải được cung cấp đầy đủ và phù hợp theo quy định, nhưng không được vượt quá mức cần thiết. Quyền được hưởng các chế độ BHYT theo luật- bất kể số tiền đóng BHYT là bao nhiêu- đều công bằng như nhau cho tất cả người được BHYT và người được đồng BHYT. Phần lớn các dịch vụ y tế được cung cấp mà không tính thêm chi phí cho người được BHYT.

BHYT ở Áo được tổ chức một cách chuyên nghiệp và đã tiến hành liên kết, sáp nhập một số tổ chức BHYT. Điều này có nghĩa là các tổ chức BHYT đều hoạt động một cách đồng bộ và thống nhất trong phạm vi cả nước. Kể từ ngày 1/1 /2020 (thực hiện cải cách cơ cấu BHYT) đã liên kết và hợp nhất nhằm thu hẹp số lượng các tổ chức BHYT. Cơ quan BHYT Áo (ÖGK) đã hợp nhất các tổ chức BHYT khu vực cho NLĐ, người hưu trí và những người đã tham gia BHYT với 4 trong số 5 tổ chức BHYT trước đó; Cơ quan BHYT cho công chức thực hiện BHYT cho công chức, ngành đường sắt và khai thác mỏ (BVAEB); Cơ quan BHYT mới cho NLĐ tự do (SVS) sẽ bao gồm những người buôn bán, người hành nghề tự do, NLĐ tự do trong lĩnh vực nông nghiệp và lâm nghiệp. Ở Áo, vai trò của BHYT tư nhân không thể thay thế được nghĩa vụ BHYT. Tuy nhiên, những người đã tham gia BHYT theo luật có thể mở rộng quyền lợi cá nhân bằng cách mua BHYT tư nhân bổ sung.

Vào đầu những năm 1970, ở Italia vẫn còn khoảng 100 quỹ BHYT. Nhưng hệ thống này đã bị bãi bỏ vào năm 1978 với sự ra đời của Cơ quan dịch vụ y tế Quốc gia (Servizio Sanitario Nazionale- SSN). Hệ thống y tế nhà nước của Italia vẫn được tài trợ từ thuế, còn các dịch vụ y tế riêng sẽ do SSN cung cấp. Mục đích SSN là để tất cả công dân, không phân biệt thu nhập và địa vị xã hội đều được chăm sóc y tế cơ bản, thống nhất với sự trợ giúp của BHYT. SSN cung cấp cho các gia đình cũng như SV và người hưu trí dịch vụ chăm sóc y tế cơ bản miễn phí hoặc rất rẻ và chỉ chi trả chi phí cho các bác sĩ nhà nước.

Ở Italia không có cơ quan BHYT theo nghĩa cổ điển của luật BHYT; SSN được tài trợ từ tiền thuế và đóng góp từ người SDLĐ. Tuy nhiên, có sự khác biệt về quyền lợi dẫn đến tình trạng cư dân ở miền Bắc giàu có hơn lại được BHYT bảo vệ tốt hơn so với dân cư miền Nam nghèo hơn. Nguồn tài chính của BHYT có sự khác biệt: chỉ 37,5% chi phí được tài trợ bằng tiền thuế; 40,8% đến từ các khoản đóng góp BHYT do người SDLĐ chi trả toàn bộ. Người tự kinh doanh phải đóng góp 2,88% theo thu nhập. Số tiền còn lại đến từ các khoản đồng chi trả của bệnh nhân. Những người trên 65 tuổi, trẻ em dưới 14 tuổi, NLĐ có thu nhập thấp được miễn khoản đồng chi trả. Để được hưởng lợi từ các dịch vụ y tế miễn phí, người dân địa phương và người nước ngoài phải đăng ký với cơ quan y tế địa phương gồm: Căn cước công dân hợp lệ; Mã số thuế; Giấy chứng nhận đăng ký và HĐLĐ.

BHYT là bắt buộc đối với tất cả mọi người dân cư trú trên đất nước Đức. 87% dân số (bằng khoảng 70 triệu người) tham gia BHYT theo luật định (GKV). Khoảng 11% người dân còn lại là thành viên của BHYT tư nhân (PKV). Việc tham gia BHYT tư nhân cũng được tính vào số người đã tham gia BHYT bắt buộc. Tuy nhiên khi tham gia BHYT tư nhân, NLĐ phải đáp ứng một số yêu cầu nhất định, ví dụ như: tổng số lương phải vượt quá một giới hạn nhất định trong một năm. Mức phí BHYT tư nhân không dựa trên thu nhập như BHYT xã hội, mà dựa trên tuổi tác, tình trạng sức khỏe và những lợi ích mong muốn của người tham gia. Người tham gia BHYT theo luật định có thể được sử dụng các dịch vụ y tế theo yêu cầu bằng cách mua BHYT tư nhân bổ sung.

Về nguyên tắc, tất cả NLĐ có thu nhập hằng năm không vượt quá một mức nhất định (mức giới hạn tiền lương làm căn cứ đóng BHYT theo nghĩa vụ) đều phải tham gia BHYT theo luật. Các nghệ sĩ và nhà báo tự do, SV, người thất nghiệp và người hưu trí cũng là thành viên của BHYT theo luật. Vợ chồng và con được đồng BHYT miễn phí khi họ có thu nhập thấp hoặc không có thu nhập. Giới hạn độ tuổi cho trẻ em được đồng BHYT gia đình là dưới 18. Tuy nhiên, nếu trẻ em đã theo học nghề thì được tham gia BHYT một cách độc lập. Trẻ em không thể tự chăm sóc bản thân vì khuyết tật được cha mẹ đồng BHYT vĩnh viễn.

Thực tế, đến nay chỉ có Rwanda là tiên phong trong lĩnh vực BHYT. Hệ thống BHYT dựa vào cộng đồng ("Mutuelle de Santé") được đưa ra vào năm 1999, hiện đã bao phủ 88% dân số. Trong hơn 20 năm qua, chính phủ Rwandan đã rất nỗ lực để thiết lập BHYT toàn dân. Sở dĩ ở quốc gia này có số người tham gia BHYT tăng nhanh là do người dân nhìn thấy lợi ích thiết thực của BHYT. Trước đây, người dân phải tự bỏ tiền túi ra khám bác sĩ. Để có thể chi trả cho những can thiệp y tế tốn kém, như mổ trong trường hợp sinh khẩn cấp thì người dân ở các vùng nông thôn phải bán nhiều gia súc hay tài sản quý giá. Nguồn quỹ BHYT được khởi động bằng tiền từ Quỹ Toàn cầu phòng chống AIDS, Lao, Sốt rét và sau đó chính phủ từng bước tiếp quản tài chính từ ngân sách quốc gia và nguồn đóng góp của người dân. Mọi công dân đều phải đóng góp BHYT và mức đóng được phân loại theo mức độ giàu có. Với mô hình BHYT toàn dân ở Rwandan số người nghèo đói do bệnh tật đã làm giảm rõ rệt.

Một chương trình BHYT mới bắt đầu ở Togo và Benin, đó là tất cả NLĐ đóng góp BHYT thông qua người SDLĐ và nhà nước hỗ trợ những người dân nghèo nhất. Ghana, Kenya đã đưa BHYT toàn dân trở thành ưu tiên chính trị từ năm 2017. Uganda đã thông qua Luật BHYT vào tháng 3/2021 làm nền tảng hướng tới BHYT toàn dân.

Từ năm 1992, nước ta đã tiến hành cải cách hệ thống tài chính y tế, chuyển đổi từ việc bao cấp về KCB sang sử dụng phương thức BHYT để huy động các nguồn đóng góp và thực hiện đoàn kết, công bằng trong chăm sóc sức khỏe cho nhân dân. Đến nay, cả nước đã có khoảng 92% dân số tham gia BHYT. Dưới góc độ phân tích của các chuyên gia an sinh xã hội thế giới, nước ta về cơ bản đã tiệm cận mục tiêu BHYT toàn dân.

Sở dĩ đạt được kết quả trên đối với một quốc gia chỉ có thu nhập bình quân đầu người ở mức trung bình khá như Việt Nam, trước hết là do Đảng, Nhà nước và nhân dân ta có quyết tâm chính trị cao về thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân và trong suốt những năm qua, chúng ta đã không ngừng hoàn thiện mô hình BHYT toàn dân thông qua sự hoàn thiện luật BHYT như sau:

Hệ thống BHYT toàn dân do BHXH Việt Nam- cơ quan của Chính phủ thống nhất tổ chức thực hiện trong phạm vi cả nước.

Mở rộng diện bao phủ BHYT tới mọi người dân. NLĐ và người SDLĐ cùng có nghĩa vụ đóng BHYT. Người dân tham gia BHYT hộ gia đình với mức đóng ưu đãi, được giảm trừ theo tỷ lệ tùy theo số người trong cùng hộ gia đình tham gia. HSSV, hộ cận nghèo được nhà nước hỗ trợ mức đóng. Trẻ em dưới 6 tuổi, gia đình có công, thân nhân quân đội, người trên 80 tuổi, hộ nghèo, người dân vùng khó khăn… được nhà nước cấp miễn phí thẻ BHYT.

Quỹ BHYT được quản lý thống nhất trong phạm vi cả nước và được sử dụng đúng mục đích, hiệu quả, đảm bảo tốt quyền lợi cho người KCB BHYT.

Thực hiện cải cách TTHC và ứng dụng CNTT, kỹ thuật số trong quản lý BHYT nhằm đảm bảo thuận lợi cho người dân tham gia và KCB, quản lý hiệu quả nguồn thu và chi phí KCB.

Phối hợp chặt chẽ với ngành Y tế, từng bước thực hiện thông tuyến và nâng cao chất lượng KCB BHYT.

Song, để phát triển BHYT toàn dân bền vững vẫn còn một số khó khăn. Đó là: Tuy tỷ lệ người chưa tham gia BHYT mặc dù chưa đến 10% dân số, nhưng nhóm đối tượng còn lại này rất khó tuyên truyền, vận động.

Sau hơn 2 năm đại dịch COVID-19, những NLĐ tự do khu vực phi chính thức (đối tượng tham gia BHYT tự đóng) chưa có việc làm bền vững và thu nhập dồi dào nên chưa sẵn sàng mua BHYT, nhất là mua BHYT cho nhiều người trong gia đình.

Mặt khác, người dân mới thoát nghèo, dân cư các xã thuộc vùng đồng bào DTTS và miền núi được xác định là khu vực III, khu vực II khi được công nhận đạt chuẩn Nông thôn mới sẽ được xác định là xã khu vực I và thôi hưởng các chính sách ưu tiên (trong đó có chính sách BHYT) áp dụng đối với xã khu vực III, khu vực II. Vì vậy, số người thuộc diện phải tự đóng BHYT tăng lên. Hệ thống cung cấp dịch vụ y tế, nhất là ở các cơ sở KCB tuyến xã, huyện và đặc biệt là ở các xã miền núi, hải đảo cũng còn hạn chế.

Để tiếp tục phát triển BHYT toàn dân bền vững ở Việt Nam, thiết nghĩ cần tiếp tục các giải pháp sau:

Tiếp tục truyền thông để người dân hiểu rõ bản chất nhân văn, nhân đạo của chính sách BHYT và tham gia BHYT là cần thiết cho mỗi người. Phải xây dựng kế hoạch giữ gìn và phát triển BHYT toàn dân ở các cấp chính quyền, đưa chỉ tiêu phát triển người tham gia BHXH, BHYT là một trong những chỉ tiêu kinh tế- xã hội hằng năm của địa phương và phải có nghĩa vụ thực hiện. Chính quyền các cấp cần có chính sách hỗ trợ mức đóng BHYT từng bước cho những người dân thoát nghèo và người dân các xã mới được công nhận đạt chuẩn nông thôn mới. Đặc biệt, phải nâng cao chất lượng KCB, đảm bảo cung ứng đầy đủ, kịp thời các dich vụ y tế cho việc KCB BHYT. Nhà nước cần đầu tư kể cả lực lượng bác sĩ và cơ sở vật chất kỹ thuật ở các tuyến y tế, đáp ứng nhu cầu KCB của nhân dân tại chỗ; Cung cấp đầy đủ, kịp thời thuốc, thiết bị, vật tư y tế trong KCB; Nâng cao trình độ chuyên môn và tinh thần thái độ phục vụ nhân dân của đội ngũ y sỹ, bác sĩ...

Mặc dù đi sau các nước phát triển trên thế giới về thực hiện BHYT toàn dân nhưng với đường lối đúng đắn của Đảng và Nhà nước, chúng ta đã học hỏi kinh nghiệm và xây dựng một mô hình BHYT toàn dân phù hợp và được thực hiện với một lộ trình hợp lý. Cho đến nay, mục tiêu BHYT toàn dân vẫn cần được tiếp tục duy trì và phát triển bền vững.

Bài: TS. Phạm Đình Thành

Đồ hoạ: Thanh An