BHYT- cộng đồng chia sẻ rủi ro

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Tổ chức Lao động quốc tế (ILO), khái niệm “toàn dân” trong BHYT hay BHXH được hiểu là độ bao phủ của các chính sách, chương trình của quốc gia và được đo lường bằng tỷ lệ đối tượng của chính sách/chương trình so với tổng số dân. Như vậy, khi nói BHYT toàn dân có nghĩa à tuyệt đại đa số người dân trong một quốc gia sẽ là đối tượng điều chỉnh, đối tượng được bảo vệ của hệ thống BHYT quốc gia. Tuy nhiên, để được là đối tượng của BHYT thì người dân cần có những điều kiện nhất định, theo quy định trong luật pháp của từng nước.

Chẳng hạn ở Italy, với mục tiêu phát triển BHYT bền vững, quốc gia này đã thành tập Cơ quan DVYT Quốc gia (SSN) bên cạnh hệ thống y tế nhà nước. Mục đích SSN là để tất cả công dân, không phân biệt thu nhập và địa vị xã hội đều được chăm sóc y tế cơ bản, thống nhất với sự trợ giúp của BHYT. SSN cung cấp cho các gia đình cũng như SV và người hưu trí dịch vụ chăm sóc y tế cơ bản miễn phí hoặc rất rẻ và chỉ chi trả chi phí cho các bác sĩ nhà nước. Nguồn tài chính để thực hiện các dịch vụ chăm sóc y tế một phần được tài trợ từ thuế của nhà nước, phần còn lại do sự đóng góp của người SDLĐ là chính; ngoài ra là sự đóng góp của người bệnh khi chữa bệnh theo cơ chế đồng chi trả… Về bản chất, BHYT ở Italy vượt qua khuôn khổ của BHYT cổ điển, tiệm cận với với khái niệm an sinh xã hội nhiều hơn (thực hiện thông qua các biện pháp công cộng). 

Trong khi đó ở CHLB Đức, BHYT là bắt buộc đối với toàn dân theo luật định (tuy nhiên, trên thực tế, không phải 100% người dân tham gia BHYT quốc gia bắt buộc mà mới đạt gần 90% số dân tham gia; số còn lại tham gia BHYT tư nhân). Để là đối tượng thụ hưởng, người dân phải đóng BHYT dựa trên thu nhập cá nhân/gia đình và có những ngoại trừ, đó là người thu nhập thấp hoặc không có thu nhập. Trẻ em dưới 18 tuổi được tham gia gói BHYT với gia đình.

Còn ở Hàn Quốc, chính phủ đã sớm triển khai BHYT toàn dân. Vào những năm 1950, ngay sau khi hết chiến tranh, mặc dù ở thời điểm cực kỳ khó khăn song chính phủ Hàn Quốc xác định càng khó khăn càng sớm phải thực hiện BHYT toàn dân để mọi người có thể chia sẻ cho nhau lúc khó khăn nhất là lúc ốm đau, bệnh tật. Quốc gia này đã kiên trì thực hiện một lộ trình chiến lược 12 năm để đưa tất cả các nhóm dân cư vào diện bao phủ và hiện đã đạt được BHYT toàn dân. Chính sách BHYT toàn dân của Hàn Quốc đã phát huy tác dụng tích cực góp phần bảo đảm an sinh xã hội ở đất nước này trong thời gian khó khăn sau chiến tranh.

Hiện nay, chính sách BHYT có ý nghĩa rất lớn trong một xã hội đối mặt với sự già hóa dân số. Theo dự đoán, đến năm 2030, người già sống phụ thuộc (trên 65 tuổi) ở Hàn Quốc chiếm 22% dân số và sẽ chiếm 63% dân số vào năm 2050. Bên cạnh những chính sách phúc lợi khác, chính phủ Hàn Quốc có điều kiện bao cấp y tế tốt hơn cho đối tượng dễ bị tổn thương như người nghèo, người già. Chính phủ hiện có chương trình hỗ trợ y tế cho người nghèo với nguồn tài chính từ nguồn thuế thu hàng năm (có sự chia sẻ đóng góp giữa chính quyền trung ương và địa phương theo tỷ lệ 80:20) và do cơ quan quốc gia quản lý, người hưởng lợi không phải đóng góp. Chương trình này áp dụng cho khoảng 3- 4% dân số và không áp dụng đồng chi trả. Với chính sách BHYT toàn dân, hệ thống BHYT có thể tự đảm bảo sự tồn tại của mình chứ không phải theo nguyên tắc nếu thiếu chính phủ lại bù.

Thay vì bao cấp cả xã hội, Chính phủ chỉ bao cấp cho nhóm đối tượng không có khả năng chi trả y tế. Như vậy, cách thức tạo nguồn quỹ BHYT chủ yếu vẫn dựa vào sự đóng góp của người dân, bao gồm cả DN; chính phủ chỉ sử dụng tiền thuế để chi trả cho nhóm người nghèo, người yếu thế. Về hình thức tham gia, để tăng độ bao phủ BHYT, Hàn quốc thực hiện BHYT theo hình thức hộ gia đình, bao gồm người lớn và tất cả các con dưới 18 tuổi (hay dưới 25 tuổi nếu đang đi học).

Về phương thức đóng phí BHYT, có thể thực hiện hệ thống thu phí trực tiếp trừ vào tiền lương hoặc sử dụng đại lý thu phí dựa vào cộng đồng. Cũng có thể áp dụng các phương pháp như thu kết hợp hệ thống thu thuế, thu qua ngân hàng…. Đối với những người có thu nhập cao, muốn hưởng DVYT cao cấp, có thể thực hiện các loại hình bổ sung như dạng "thẻ vàng", là loại hình bảo hiểm được chọn những dịch vụ ưu tiên, chẳng hạn như được phép chọn bác sĩ điều trị, với mức phí đóng góp bổ sung cao hơn.

Tóm lại, có thể hiểu BHYT toàn dân là cơ chế để tăng độ bao phủ của BHYT, tăng số người được bảo vệ về sức khỏe. Để đạt BHYT toàn dân nhất thiết phải có quy định bắt buộc tham gia. BHYT tự nguyện chỉ nên áp dụng cho những đối tượng có thu nhập không ổn định (làm việc ở khu vực phi chính thức) hoặc những đối tượng có thu nhập cao, muốn được thụ hưởng dịch vụ chăm sóc y tế tốt hơn. Hình thức tham gia theo hộ gia đình đã và đang được nhiều nước áp dụng, vừa đẩy nhanh việc mở rộng độ bao phủ, tăng mức độ chia sẻ rủi ro giữa các thành viên tham gia BHYT. Về gói quyền lợi, để gia tăng độ hấp dẫn, thu hút nhiều người tham gia hơn, các quyền lợi của người tham gia BHYT nhất thiết cần toàn diện, bao gồm cả dịch vụ phòng bệnh và dịch vụ nâng cao sức khỏe cá nhân, thậm chí bao gồm cả chăm sóc sức khỏe ban đầu (ví dụ ở Hàn quốc).

Tuy cơ chế và hình thức khác nhau, nhưng tựu trung lại, an sinh xã hội là những biện pháp công cộng nhằm bảo vệ người dân trước những rủi ro trong cuộc sống và trong lao động, tránh được những “cú sốc” về kinh tế hoặc/và xã hội, nhằm ổn định xã hội, hướng tới một xã hội hưng thịnh.

Xét từ giác độ này, giữa BHYT và an sinh xã hội vừa có mối quan hệ hữu cơ, vừa có mối quan hệ nhân- quả. Trong chừng mực nào đó (bảo vệ người dân thông qua các biện pháp công cộng), có thể coi BHYT là một bộ phận của hệ thống an sinh xã hội quốc gia. 

Ở khía cạnh khác, mối quan hệ nhân- quả giữa BHYT và an sinh xã hội thể hiện ở chỗ khi các đối tượng của các bộ phận khác của an sinh xã hội được mở rộng thì mặc nhiên, độ bao phủ của BHYT tăng lên. Chẳng hạn khi mở rộng đối tượng tham gia BHXH bắt buộc thì những đối tượng này mặc nhiên là đối tượng bảo vệ của BHYT.

Ở chiều ngược lại, các đối tượng của an sinh xã hội được chăm sóc tốt hơn thông qua các chương trình như BHXH, bảo trợ xã hội, chăm sóc trẻ em… thu nhập được đảm bảo, chất lượng cuộc sống tốt hơn, sức khỏe sẽ được tốt hơn và do đó các chi phí cho chăm sóc y tế sẽ giảm đi; đồng thời họ có điều kiện đóng góp cho BHYT tốt hơn. Tất cả những điều này góp phần làm cho chính sách BHYT phát triển bền vững hơn.

Tại Việt Nam, BHYT đã được thực hiện nhiều năm và đã thu được nhiều kết quả tích cực, góp phần nâng cao sức khỏe và chất lượng cuộc sống dân cư. Theo pháp luật Việt Nam, việc tham gia BHYT được thực hiện theo 2 hình thức là có đóng góp (đối với đa số NLĐ) và được NSNN hỗ trợ, thông qua việc mua thẻ BHYT cho các nhóm đối tượng người nghèo và các đối tượng yếu thế khác. Việc quy định tham gia BHYT theo hộ gia đình đã góp phần mở rộng độ bao phủ BHYT. Đến nay, tỷ lệ bao phủ BHYT ở Việt Nam hiện đạt trên 93% dân số. Tuy nhiên, để BHYT phát triển bền vững, góp phần xây dựng hệ thống an sinh xã hội quốc gia thực sự trở thành “lá chắn” bảo vệ cuộc sống cho người dân, theo chúng tôi, có một số vấn đề sau:

- Thứ nhất, trong hệ thống an sinh xã hội ở nước ta có nhiều chương trình điều chỉnh các nhóm đối tượng khác nhau. Tuy nhiên, về mặt quản lý, cần nghiên cứu tính liên thông, tính linh hoạt của các chương trình này để tối ưu hóa nguồn lực, một mặt góp phần gia tăng độ bao phủ của từng chương trình; mặt khác, góp phần gia tăng lợi ích của đối tượng thụ hưởng.

- Thứ hai, hiện nay đa số NLĐ vẫn làm việc trong khu vực phi chính thức với thu nhập bấp bênh, nên khó tham gia BHXH, BHYT. Để thu hút và “giữ chân” nhóm đối tượng này trong hệ thống an sinh, cần có các giải pháp vĩ mô về lao động việc làm, hướng tới “chính thức hóa” khu vực việc làm phi chính thức. Nói cách khác, cần phát triển thị trường lao động Việt Nam theo hướng đồng bộ, hiện đại, lành mạnh giữa cung và cầu lao động và hệ thống dịch vụ việc làm có chất lượng, giảm thiểu tối đa những đối tượng bị “ngoài lề xã hội”.

- Thứ ba, đối với hệ thống BHYT, việc sử dụng NSNN (thuế) để đóng hoặc hỗ trợ đóng BHYT đối với một số nhóm đối tượng là cần thiết, nhưng lại làm nảy sinh vấn đề. Đó là khi có sự điều chỉnh thay đổi chính sách, dễ có sự biến động về tỷ lệ tham gia BHYT theo hướng giảm xuống, nhất là với nhóm được hỗ trợ mệnh giá đóng ở mức cao. Tại một số tỉnh, thành phố, việc huy động ngân sách địa phương hỗ trợ mức đóng với một số nhóm đối tượng (cận nghèo, hộ nông, lâm, ngư, diêm nghiệp, HSSV...) rất khó khăn, nên cũng khó duy trì, mở rộng tỷ lệ bao phủ BHYT. Ngoài ra, việc điều chỉnh chính sách thường có độ trễ so với những diễn biến thực tế, nên ý nghĩa thực thi không cao.

Hơn nữa, việc hỗ trợ mức phí BHYT rất dễ nảy sinh tư tưởng ỷ lại, trông chờ. Điều này rất dễ dẫn đến hệ lụy đối với các chương trình khác của an sinh xã hội, như chương trình giảm nghèo, bảo trợ xã hội…Vì vậy, song song với việc hoàn thiện hệ thống pháp luật để tăng số người tham gia BHYT bắt buộc, cần tăng cường truyền thông về ý nghĩa của BHYT, BHXH đối với cá nhân và cộng đồng, nâng cao tính trách nhiệm, cộng đồng chia sẻ rủi ro.

- Thứ tư, về mặt kỹ thuật, cần nghiên cứu, điều chỉnh các quy định về BHYT hộ gia đình. Cần tính đến điều kiện kinh tế- xã hội của các nhóm dân cư khác nhau, đưa ra các gói bảo hiểm phù hợp đề khuyến khích các hộ gia đình ở những vùng khó khăn tham gia BHYT.    

- Thứ năm, để nâng cao chất lượng dịch vụ BHXH, BHYT và dịch vụ an sinh xã hội nói chung, giảm thiểu trục lợi, cần nâng cao năng lực quản trị, năng lực điều hành của cả hệ thống lớn (an sinh xã hội) và các hệ thống thành phần (BHXH, chăm sóc trẻ em, người cao tuổi…) trên cơ sở ứng dụng công nghệ số. Cần sớm xây dựng hệ thống dữ liệu dùng chung, có tính chia sẻ nhưng có tính bảo mật cao trong toàn hệ thống.

Bài: PGS.TS. Mạc Văn Tiến

Đồ hoạ: Hiểu Thanh