Giám định BHYT: Bảo vệ Hay kiểm soát quyền lợi?

Với chẩn đoán bệnh tích lũy glycogen, bệnh Pompe, bệnh nhi T.M.Đ điều trị tại BV Nhi trung ương năm 2023 đã được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí điều trị tổng số tiền hơn 3,358 tỷ đồng. Cũng được điều trị tại cơ sở y tế này, bệnh nhân N.P.A có mức hưởng 100% chi phí KCB từ quỹ BHYT cho nhiều loại bệnh như bệnh tích lũy glycogen, bệnh Pompe, tiêu chảy rối loạn chức năng, viêm phế quản phổi, không đặc hiệu, viêm phổi do virus khác… với tổng chi phí hơn 3,354 tỷ đồng...

Các bệnh nhân này không phải là trường hợp cá biệt về mức hưởng BHYT với số tiền lên tới hàng tỷ đồng. Một trong các kỷ lục chi phí KCB BHYT cao lên tới trên 38 tỷ đồng tại BV Chợ Rẫy (TP. HCM) là của một bệnh nhân bệnh nhân quê Vĩnh Long, với hơn 11 năm nhập viện và trải qua 26 lần phẫu thuật để điều trị căn bệnh Hemophilia A (rối loạn đông máu đo thiếu một trong 3 yếu tố đông máu)... Mỗi năm có rất nhiều trường hợp được quỹ BHYT chi trả không giới hạn, lên tới hàng trăm triệu, đến hàng tỷ đồng cho các đợt điều trị. Theo thống kê của BHXH Việt Nam, chỉ tính riêng trong năm 2023, cả nước có hơn 174,8 triệu lượt KCB BHYT (tăng trên 23,4 triệu lượt KCB so với năm 2022); số chi KCB BHYT khoảng 124.300 tỷ đồng...

Đánh giá về chính sách BHYT, các tổ chức quốc tế đều nhận định Việt Nam là quốc gia có dải quyền lợi BHYT rất rộng so với các nước trong khu vực. Đơn cử như với danh mục thuốc thuộc BHYT chi trả, trong khi các nước Thái Lan, Indonesia, Philippines có khoảng 600 loại, thì Việt Nam riêng về thuốc tân dược hiện đã có 1.030 thuốc hóa dược và 59 thuốc phóng xạ, chất đánh dấu với 25 hoạt chất quy định tỷ lệ thanh toán và 31 hợp chất quy định cả điều kiện thanh toán và tỷ lệ thanh toán…; ngoài ra còn có danh mục thuốc Đông y với 349 vị thuốc y học cổ truyền và 229 thuốc cổ truyền được quỹ BHYT thanh toán… Nhiều dịch vụ kỹ thuật cao được sử dụng để điều trị cho người tham gia BHYT đã được quỹ BHYT chi trả với số tiền lớn như: các phẫu thuật nội soi; chụp PET-CT, MRI, CT scanner 32, 128 và 256 dãy; siêu âm Doppler màu tim, mạch máu... Ngoài ra Quỹ còn chi trả cho các dịch vụ can thiệp mạch, thần kinh, số hóa xóa nền (DSA), can thiệp xương khớp dưới màn hình tăng sáng, Xạ phẫu bằng Gamma knife/X knife/Cyberknife, phẫu thuật có Robot hỗ trợ, xét nghiệm sinh học phân tử...

“Nguồn lực của quỹ BHYT vẫn đang tăng chậm hơn mức chi, trong khi đó, quyền lợi của người tham gia BHYT ngày càng mở rộng; chi phí lương và trợ cấp của nhân viên y tế cũng đã được cơ cấu thêm vào giá dịch vụ y tế, theo xu thế dần tính đủ 7 yếu tố chi phí vào giá. Lời giải cho bài toán mà BHXH Việt Nam đang hướng tới là làm sao đảm bảo quyền lợi hài hòa cả 3 bên: người tham gia BHYT được đảm bảo quyền lợi tốt nhất; cơ quan BHXH quản lý quỹ BHYT hiệu quả; cơ sở y tế đảm bảo nguồn thu để vận hành thuận lợi”, Phó Tổng giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa chỉ rõ.

Đánh giá hiệu quả công tác giám định chi phí KCB BHYT, bà Trần Thị Trang- Vụ trưởng Vụ BHYT (Bộ Y tế) nhận định: “Thời gian qua, công tác giám định của ngành BHXH Việt Nam đã thực hiện rất tốt, kịp thời đưa ra các kiến nghị liên quan đến vấn đề quản lý chi phí hiệu quả. Có thể nói, kho dữ liệu của BHXH qua công tác giám định và quản lý thu của ngành BHXH Việt Nam là nguồn thông tin rất quý cho việc xây dựng chính sách. Ví dụ như cung cấp bằng chứng xây dựng chính sách để đánh giá về chính sáng thông tuyến, chi phí thuốc, vật tư y tế, chẩn đoán kỹ thuật cao, bệnh không lây nhiễm… Chúng tôi mong muốn công tác giám định thời gian tới tiếp tục là công cụ chủ lực trong cân đối quỹ BHYT cũng như bảo vệ quyền lợi người dân…”.

Thực tế cho thấy, đây là những nhiệm vụ mà ngành BHXH Việt Nam đã rất nỗ lực thực hiện trong thời gian qua.

Chia sẻ rõ hơn những khó khăn trong quản lý quỹ BHYT, ông Lê Văn Phúc- Trưởng Ban thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) cho biết, sau hơn 10 năm kể từ khi có Luật BHYT, số thu và chi từ quỹ BHYT đều tăng khoảng 8 lần; sau 5 năm thực hiện Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, số chi KCB đã tăng gấp 2, số chi KCB năm 2016 tăng 46% so với năm 2009 và lần đầu tiên quỹ KCB mất cân đối kéo dài… Mặc dù chúng ta có 2 năm (2020-2021) quỹ BHYT trong năm kết dư trở lại (do COVID-19 giãn cách xã hội, nên số lượt đi KCB giảm, còn chi phí điều trị COVID-19 do NSNN chi trả), nhưng năm 2022, quỹ BHYT lại mất cân đối vì chi trả số tồn năm trước… “Để có đủ nguồn lực cho nhu cầu KCB của người dân, việc tăng cường công tác giám định BHYT là nhiệm vụ vô cùng quan trọng”, ông Phúc chia sẻ thêm.

Để nâng cao hiệu quả công tác quản lý KCB BHYT, công tác giám định và thanh toán chi phí KCB BHYT, đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT và tăng cường phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, từ tháng 7/2016, BHXH Việt Nam đã xây dựng và vận hành chính thức Hệ thống thông tin giám định BHYT. Hệ thống này thường xuyên được phát triển, hoàn thiện và xây dựng bổ sung các chức năng, tính năng, là công cụ đắc lực trong công tác quản lý quỹ BHYT, nâng cao hiệu suất, hiệu quả công tác giám định và thanh quyết toán chi phí KCB BHYT.

Cụ thể, từ năm 2017-2022, thông qua Hệ thống Thông tin giám định BHYT, hoạt động giám định được thực hiện tự động kết hợp chủ động (xây dựng quy trình, quy tắc, chuẩn hóa dữ liệu). Với việc tiếp tục hoàn thiện, bổ sung thêm các phần mềm nghiệp vụ, bắt đầu từ năm 2023, hoạt động giám định đã tiến lên bước mới, khi chủ yếu được thực hiện tự động, với việc khai phá dữ liệu, ứng dụng trí tuệ nhân tạo (AI)...

Hệ thống Thông tin giám định BHYT đã liên thông với các phần mềm để cập nhật, theo dõi đối tượng đăng ký ban đầu tại các tuyến, liên thông dữ liệu với phần mềm kế toán tập trung để quản lý tạm ứng, thanh toán chi KCB BHYT tại từng cơ sở KCB, để chống trục lợi giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản. Hệ thống cũng đã kết nối liên thông dữ liệu giữa cơ quan BHXH với gần 13.000 cơ sở KCB BHYT trên toàn quốc, chất lượng liên thông dữ liệu được cải thiện và nâng cao rõ rệt.

BHXH Việt Nam cũng dựa trên các công cụ này để rà soát dữ liệu KCB BHYT và đã phát hiện nhiều chi phí không hợp lý, thông báo nhiều chuyên đề về BHXH tỉnh đề nghị kiểm tra, rà soát lại; kết quả giám định của BHXH các tỉnh hằng năm đã phát hiện và từ chối thanh toán hoặc thu hồi về quỹ BHYT hàng nghìn tỷ đồng chi phí không đúng quy định. Quy trình giám định BHYT phù hợp với từng giai đoạn cũng được cập nhật, ban hành kèm theo các Quyết định số 466/QĐ-BHXH ngày 19/4/2011, Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 1/12/2015 và Quyết định số 3618/QĐ-BHXH ngày 12/12/2022.

Theo đánh giá, chuyển đổi số của ngành BHXH Việt Nam trong lĩnh vực giám định BHYT thời gian qua không chỉ là nâng cấp các ứng dụng CNTT vào hoạt động nghiệp vụ, mà là sự chuyển đổi cả về nghiệp vụ, yêu cầu với từng đơn vị, từng giám định viên. Thực tế cho thấy, đây là một hướng đi rất hiệu quả và phù hợp với xu hướng giám định BHYT điện tử trên thế giới, đặc biệt là khi chúng ta đang tiệm cận với mục tiêu BHYT toàn dân, số chi từ quỹ BHYT không ngừng tăng cao với nhiều yêu cầu giám định phức tạp hơn...

Bài: Ngọc Thảo

Đồ họa: Thanh an