Hệ thống BHYT tại Trung Quốc và bài học kinh nghiệm cho Việt Nam

Với hơn 1,4 tỷ người, Trung Quốc đối mặt với những thách thức lớn trong việc đảm bảo chăm sóc sức khỏe cho toàn bộ dân cư. Chính phủ Trung Quốc đã áp dụng một loạt các cải cách trong lĩnh vực y tế để đáp ứng nhu cầu này, tập trung vào việc mở rộng phạm vi BHYT, cải thiện chất lượng dịch vụ y tế và giảm chi phí từ người dân.

Trung Quốc đã triển khai 2 chương trình BHYT cơ bản phục vụ người dân. Hệ thống BHYT này đã và đang được cải cách để giúp đối phó với những thách thức về tài chính, chất lượng dịch vụ y tế và sự thay đổi trong cơ cấu dân số, đặc biệt là sự gia tăng tỷ lệ người cao tuổi.

Chính phủ Trung Quốc đã thiết lập một hệ thống BHYT đa tầng toàn dân trong đó lấy chương trình BHYT cơ bản làm nền tảng, bao phủ trên 1,36 tỷ người, chiếm trên 95% dân số cả nước với tổng thu- chi mỗi năm hơn 5.000 tỷ NDT (tương đương trên 700 tỷ USD).

Chi phí y tế của Trung Quốc năm 2022 là gần 7.000 tỷ NDT (1.185 tỷ USD) chiếm 7% GDP, trong đó, Chính phủ chi 28,2%; xã hội chi 44,8%; cá nhân chi từ tiền túi chiếm 27%. Bình quân đầu người chi cho y tế là 838 USD/năm. Hệ thống BHYT đã giảm thiểu gánh nặng tài chính cá nhân đối với các khoản chi phí y tế, góp phần nâng cao chất lượng cung cấp dịch vụ y tế cho người dân. 

Chương trình BHYT cơ bản bắt buộc cho NLĐ thành thị (UEBMI)

Chương trình này dành cho những NLĐ có hợp đồng tại khu vực thành thị. Người tham gia đóng góp 2% thu nhập, trong khi người SDLĐ đóng 6-7% bảng lương, tùy thuộc vào quy định của từng tỉnh. Hệ thống này hiện nay bao phủ hơn 370 triệu người. UEBMI không chỉ phục vụ những NLĐ thành thị mà còn hỗ trợ các dịch vụ y tế cho các gia đình của họ. Người tham gia được hưởng các quyền lợi như KCB tại BV công, chi trả các chi phí cho các bệnh nhân nằm viện, các dịch vụ y tế ban đầu và các dịch vụ chuyên khoa khác.

Chương trình BHYT cho dân cư khu vực thành thị và nông thôn (URBMI)

Đây là chương trình bảo hiểm dành cho những người dân không tham gia UEBMI, bao gồm dân cư nông thôn và các đối tượng không có thu nhập ổn định. Với 965 triệu người tham gia vào năm 2023, chương trình này đã có tác động rất lớn trong việc giúp người dân tiếp cận các dịch vụ y tế cơ bản. Các hộ gia đình tham gia URBMI đóng góp một khoản phí cố định hàng năm, có thể khác nhau tùy theo khu vực và mức thu nhập.

Mức đóng góp và hỗ trợ: Tổng mức đóng cho mỗi cá nhân là khoảng 1.060 NDT/năm. Trong đó, cá nhân đóng 380 NDT/năm; ngân sách trung ương và ngân sách địa phương sẽ trợ cấp phần còn lại (các địa phương có nền kinh tế kém phát triển sẽ nhận được sự hỗ trợ phần lớn từ ngân sách trung ương). Năm 2023, ngân sách hỗ trợ người tham gia khoảng 36,9 tỷ NDT.

Quản lý quỹ BHYT cơ bản: Các quỹ BHYT cơ bản được quản lý phi tập trung tại địa phương. Đến cuối năm 2023, Trung Quốc có khoảng 400 quỹ BHYT thuộc chương trình UEBMI và trên 300 quỹ BHYT thuộc chương trình URBME. Trung Quốc xây dựng một nền tảng thông tin thanh toán chi phí KCB BHYT toàn quốc, liên thông, liên kết với các tỉnh được cập nhật hằng ngày lên hệ thống CSDL Quốc gia để quản lý các chương trình BHYT cơ bản.

Chi phí và thanh toán: Mỗi lần khám ngoại trú sẽ có mức đồng thanh toán khá thấp (khoảng 2-3 USD). Tuy nhiên, nếu người bệnh khám bác sĩ có chức danh cao như giáo sư có mức đồng thanh toán cao hơn.

Về chi phí thuốc kê đơn: Mức đồng thanh toán thuốc kê đơn khác nhau, chiếm từ 50% đến 80% chi phí thuốc và tùy thuộc vào loại BV. Chi phí cho điều trị nội trú tại BV sẽ cao hơn nhiều so với các dịch vụ ngoại trú.

Trần thanh toán tối đa: Chương trình BHYT cơ bản áp dụng trần thanh toán tối đa hằng năm đối với điều trị ngoại trú là 3.000 NDT (845 USD) đến 200.000 NDT (56.000 USD). Đối với bệnh hiểm nghèo có thể được thanh toán tối đa lên đến 400.000 NDT (112.000 USD). Các dịch vụ y tế dự phòng như tầm soát ung thư, tiêm vaccine được chi trả bởi chương trình y tế riêng biệt, nguồn kinh phí từ NSNN.

Hỗ trợ tài chính cho những cá nhân không đủ khả năng đóng góp BHYT: Đối với những cá nhân không đủ khả năng đóng góp BHYT hoặc không thể chi trả chi phí KCB cá nhân, nhà nước sẽ triển khai một chương trình hỗ trợ tài chính y tế hoặc cung cấp các khoản trợ cấp từ ngân sách chính phủ và các đóng góp xã hội. Các chương trình hỗ trợ này đóng vai trò như một “lưới an toàn” giúp bảo vệ những người dân yếu thế trong xã hội. Chương trình cũng hỗ trợ tài chính cho người dân gặp khó khăn trong chi trả chi phí khi điều trị bệnh hiểm nghèo có chi phí cao và một số trường hợp khác. Năm 2023, gần 100 triệu người (khoảng 6% dân số) đã nhận được hỗ trợ chính phủ để đóng BHYT và 53,6 triệu người (3,8% dân số) đã nhận được hỗ trợ từ quỹ cho các chi phí y tế trực tiếp.

Cơ quan Quản lý An sinh Y tế Quốc gia Trung Quốc (NHSA) là đơn vị chịu trách nhiệm chính trong việc quy định và điều chỉnh Danh mục thuốc BHYT, xây dựng mã thuốc BHYT và thiết lập hệ thống quản lý thuốc BHYT cơ bản. Tính đến năm 2023, Danh mục thuốc BHYT bao gồm 3.088 loại hoạt chất. Ngoài ra, các tỉnh cũng có quyền quy định thêm vào danh mục một số loại thuốc cổ truyền, cùng với việc xây dựng Danh mục vật tư y tế tiêu hao và các dịch vụ y tế áp dụng tại địa phương.

Quy trình điều chỉnh Danh mục thuốc BHYT được thực hiện theo các bước sau:

- Đề nghị bổ sung thuốc mới: Các cơ sở y tế và đơn vị y tế gửi đề nghị bổ sung các loại thuốc mới hoặc thay đổi phạm vi chỉ định thuốc vào danh mục trước tháng 6 hàng năm.

- Xét duyệt hồ sơ đăng ký: Hội đồng chuyên gia sẽ xem xét giá trị lâm sàng của thuốc mới để đảm bảo tính hiệu quả và cần thiết.

- Thẩm định và định giá thuốc: Các hồ sơ đăng ký thuốc mới sẽ được xem xét về giá cả, thẩm định mức giá phù hợp và định giá thuốc.

- Đàm phán giá thuốc: Sau khi xét duyệt, NHSA sẽ tiến hành đàm phán giá với DN dược và triển khai đấu thầu thuốc theo quy mô tập trung.

- Ký hợp đồng cung ứng thuốc: Sau khi đấu thầu thành công, NHSA sẽ ký thỏa thuận với các công ty dược về việc cung ứng thuốc trong vòng 2 năm. Khi hợp đồng hết hạn, NHSA sẽ tiến hành đánh giá lại để ký hợp đồng mới nếu cần. NHSA là đơn vị chủ trì công tác mua sắm thuốc và vật tư y tế theo nguyên tắc đấu thầu tập trung.

Ưu tiên mua sắm dựa trên quy mô lớn thay vì giá cả. Quá trình mua sắm được thực hiện thông qua các bước sau:

- Tổng hợp nhu cầu: NHSA tổng hợp nhu cầu của các cơ sở y tế trên toàn quốc (chiếm 70% tổng nhu cầu) để thực hiện đấu thầu thuốc và vật tư y tế theo quy mô lớn.

- Đấu thầu và ký hợp đồng: Sau khi đấu thầu thành công, các cơ sở y tế sẽ ký hợp đồng cam kết tiêu thụ sản phẩm với các công ty dược/nhà cung cấp trúng thầu.

- Giám sát và thanh toán: NHSA giám sát chất lượng thuốc và đảm bảo các cơ sở y tế tuân thủ cam kết mua sắm theo giá trúng thầu. Đặc biệt, NHSA đã thành công trong việc giảm thời gian thanh toán từ 6 tháng xuống còn 1 tháng, giúp các nhà cung cấp không bị chiếm dụng vốn và giảm lãi vay ngân hàng.

Việc thực hiện đấu thầu tập trung đã mang lại nhiều kết quả tích cực:

- Giảm giá thuốc: Giá thuốc và vật tư y tế thông qua đấu thầu tập trung đã giảm mạnh, trung bình khoảng 50% so với giá trước khi thực hiện đấu thầu tập trung. Một số vật tư y tế giảm giá tới 90%.

- Không cần chi hoa hồng: Các công ty dược và nhà cung cấp không phải chi hoa hồng cho BV và các bên liên quan, giảm thiểu chi phí không chính thức.

- Giảm thời gian thanh toán: Thời gian thanh toán thuốc giữa các cơ sở y tế và nhà cung cấp đã được rút ngắn từ 6 tháng xuống còn 1 tháng, giúp cải thiện dòng vốn cho các nhà cung cấp.

- Tiết kiệm chi phí: Các biện pháp này đã làm giảm đáng kể gánh nặng chi phí thuốc cho người dân và giúp quỹ BHYT tiết kiệm được chi phí, qua đó có thể bổ sung thêm các loại thuốc mới vào danh mục bảo hiểm.

Mô hình BHYT của Trung Quốc mang lại nhiều bài học kinh nghiệm quý báu về phát triển hệ thống BHYT cho các quốc gia khác, trong đó có Việt Nam:

Thứ nhất, cần có quyết tâm chính trị mạnh mẽ và rõ ràng từ các cấp lãnh đạo để đảm bảo triển khai hiệu quả các chính sách y tế.

Thứ hai, năng lực thực thi chính sách của các cơ quan chức năng phải được nâng cao, đảm bảo việc thực hiện chính sách diễn ra nghiêm túc và chặt chẽ theo sự lãnh đạo xuyên suốt của Đảng.

Thứ ba, sự phối hợp chặt chẽ giữa các tổ chức, bộ, ngành là yếu tố quan trọng trong việc triển khai các chương trình BHYT và đấu thầu thuốc, vật tư y tế.

Thứ tư, để đạt được hiệu quả cao, cần xây dựng một môi trường xã hội thuận lợi, trong đó công tác công khai, minh bạch và truyền thông đóng vai trò quan trọng, tạo ra sự ủng hộ mạnh mẽ từ công chúng. Việc đảm bảo sức mua lớn của quỹ BHYT cũng là yếu tố cần thiết để duy trì và phát triển hệ thống BHYT. Bên cạnh đó, việc xây dựng một chuỗi cung ứng thuốc và vật tư y tế hoàn chỉnh, đồng thời thúc đẩy ngành y dược trưởng thành, giúp nâng cao chất lượng dịch vụ y tế. Một yếu tố quan trọng khác là cần có cơ chế khuyến khích và ràng buộc các bên liên quan, bao gồm việc hỗ trợ vốn cho các cơ sở y tế công để thực hiện tốt cam kết mua thuốc và vật tư y tế đã trúng thầu.

Việc động viên DN cung ứng cũng cần được thực hiện thông qua việc rút ngắn thời gian thanh toán và xử lý nghiêm các trường hợp vi phạm. Hơn nữa, làm tốt công tác giám sát, bao gồm giám sát tuân thủ, phòng ngừa rủi ro và kiểm tra chất lượng của thuốc, vật tư y tế trúng thầu, sẽ giúp nâng cao hiệu quả của các chương trình đấu thầu. Cuối cùng, việc xây dựng CSDL và chia sẻ thông tin về đấu thầu, mua sắm thuốc, vật tư y tế trên quy mô quốc tế sẽ tạo điều kiện cho các bên liên quan dễ dàng truy cập, đối chiếu và giám sát chéo, từ đó đảm bảo tính minh bạch và hiệu quả trong hoạt động đấu thầu.

Bài: Th.S Nguyễn Vinh Quang- (Viện trưởng Viện Khoa học, BHXH Việt Nam)

Đồ hoạ: Thanh An