Đánh giá thành tựu thực hiện chính sách BHYT, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa khẳng định, Việt Nam đã có những bước tiến đáng kể trong việc cải thiện dịch vụ y tế, với kết quả tích cực từ việc mở rộng diện bao phủ BHYT, đảm bảo quyền lợi KCB cho người có thẻ BHYT. Tuy nhiên, việc thực hiện chính sách BHYT tại Việt Nam cũng bộc lộ rất nhiều thách thức, đặc biệt là về sự bền vững tài chính BHYT.

Cụ thể, sau hơn 10 năm thực hiện Luật BHYT, số thu- chi từ quỹ BHYT đều tăng khoảng 8 lần. Sau 5 năm thực hiện Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, số chi KCB tăng gấp 2 lần; số chi KCB năm 2016 tăng 46% so với năm 2009 và lần đầu tiên quỹ KCB mất cân đối. Mặc dù có 2 năm (2020-2021) quỹ kết dư trở lại (do COVID-19 nên phải giãn cách xã hội), nhưng đến năm 2022, Quỹ lại mất cân đối do chi trả số tồn năm trước. Năm 2023, cả nước có hơn 174,8 triệu lượt KCB BHYT, tăng trên 23,4 triệu lượt so với năm 2022; số chi KCB BHYT khoảng 124.300 tỷ đồng…

Nhấn mạnh “hoạt động giám định không phải là sự kiểm soát để hạn chế quyền lợi của người tham gia BHYT”, ông Lê Văn Phúc- Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) khẳng định, mục tiêu cao nhất của công tác này chính là đảm bảo quyền lợi tốt nhất của người bệnh BHYT. Theo ông Phúc, hoạt động “giám định” nhằm xác định chi phí thanh toán, quyết toán theo chế độ BHYT, nhất là phải theo đúng định mức kinh tế kỹ thuật- cơ sở đảm bảo người bệnh được thụ hưởng dịch vụ tốt nhất trong gói quyền lợi.

Hiện Việt Nam vẫn là quốc gia được đánh giá có dải quyền lợi BHYT rất rộng so với các nước trong khu vực. Đơn cử, với danh mục thuốc thuộc BHYT chi trả, trong khi các nước như Thái Lan, Indonesia, Philippines có khoảng 600 loại, thì Việt Nam- riêng về thuốc tân dược có 1.030 thuốc hóa dược, mỹ phẩm và 59 thuốc phóng xạ, chất đánh dấu với 25 hoạt chất quy định tỷ lệ thanh toán và 31 hợp chất quy định cả điều kiện thanh toán và tỷ lệ thanh toán… Ngoài ra, còn có danh mục thuốc Đông y với 349 vị thuốc y học cổ truyền và 229 thuốc cổ truyền được quỹ BHYT thanh toán…

Có thể nói, dải quyền lợi trải rộng, cùng số lượng người tham gia BHYT liên tục gia tăng, đồng nghĩa với số lượt KCB và chi phí từ quỹ BHYT gia tăng theo. Tuy nhiên, trong quá trình giám định, nhiều chi phí do cơ sở KCB đề nghị thanh toán đã bị từ chối không phải vì chi phí cao, mà bởi không đảm bảo các định mức kinh tế kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế. “Do đó, việc tăng cường công tác giám định chính là để bảo vệ cho quyền lợi của người bệnh BHYT được đúng và đủ”- ông Phúc chia sẻ.

Ông Lê Văn Phúc thông tin thêm, bắt đầu từ năm 2023, hoạt động giám định đã tiến lên một bước mới, khi chủ yếu được thực hiện tự động, với việc khai phá dữ liệu, ứng dụng trí tuệ nhân tạo (AI)... Thực tế cho thấy, đây là hướng đi rất hiệu quả và phù hợp với xu hướng giám định BHYT điện tử trên thế giới, đặc biệt là khi chúng ta đang tiệm cận với mục tiêu BHYT toàn dân, số chi từ quỹ BHYT không ngừng tăng cao, với nhiều yêu cầu giám định phức tạp hơn...

Với trọng trách được Chính phủ giao là tổ chức thực hiện chính sách BHXH, BHYT thống nhất trong toàn quốc, BHXH Việt Nam đã và đang có nhiều nỗ lực, cố gắng tổ chức thực hiện hiệu quả các chủ trương, chính sách về BHXH, BHYT và đạt được nhiều kết quả quan trọng, toàn diện trên tất cả các mặt công tác. BHXH Việt Nam đã phối hợp với Bộ Y tế xây dựng, sửa đổi, bổ sung chính sách, pháp luật BHYT như: Cung cấp các dữ liệu về KCB, chi phí KCB, tổng kết các kết quả đạt được, phân tích các thuận lợi, khó khăn, vướng mắc trong quá trình tổ chức thực hiện chính sách và đề xuất sửa đổi phù hợp trong các văn bản quy phạm pháp luật, văn bản hướng dẫn thực hiện…

Trong phạm vi trách nhiệm của mình, cơ quan BHXH đã chủ động tháo gỡ nhiều vấn đề khó khăn, vướng mắc trong thực hiện chính sách. Giai đoạn dịch bệnh COVID-19, BHXH Việt Nam đã phối hợp với Bộ Y tế ban hành nhiều văn bản hướng dẫn tổ chức KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT phù hợp, tạo thuận lợi cho người tham gia BHYT và các cơ sở KCB (ký hợp đồng với các cơ sở điều trị COVID-19, tăng thời gian cấp thuốc ngoại trú bệnh mãn tính, giải quyết các vướng mắc trong thanh toán bệnh COVID-19 kết hợp với bệnh nền). Ngoài ra, kịp thời tham mưu, phối hợp với Bộ Y tế báo cáo, trình Chính phủ ban hành Nghị quyết số 144/NQ-CP về bảo đảm thuốc, trang thiết bị y tế và thanh toán chi phí KCB BHYT; góp ý kiến vào Nghị quyết số 80/2023/QH15 của Quốc hội về việc tiếp tục thực hiện một số chính sách trong phòng chống dịch COVID-19 và sử dụng giấy đăng ký lưu hành thuốc, nguyên liệu làm thuốc hết thời hạn hiệu lực từ ngày 1/1/2023 đến ngày 31/12/2024…

Bên cạnh đó, BHXH Việt Nam cũng ban hành nhiều văn bản quán triệt, chỉ đạo BHXH các địa phương nêu cao tinh thần trách nhiệm, phối hợp chặt chẽ với ngành Y tế kịp thời hướng dẫn giải quyết các khó khăn, vướng mắc. Đáng chú ý, năm 2023, BHXH Việt Nam đã chủ động phối hợp với Bộ Y tế và các bộ, ngành liên quan đề xuất Chính phủ ban hành Nghị quyết số 30/NQ-CP ngày 4/3/2023 về sửa đổi, bổ sung Nghị quyết số 144/NQ-CP, qua đó cơ bản tháo gỡ khó khăn, vướng mắc dẫn tới tình trạng thiếu thuốc, vật tư y tế và trong thanh toán chi phí KCB BHYT giai đoạn hậu COVID-19.

Ngoài ra, BHXH Việt Nam cũng kịp thời tham mưu, phối hợp đề xuất Chính phủ ban hành Nghị định số 75/2023/NĐ-CP ngày 19/10/2023 sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT, góp phần mở rộng thêm nhóm đối tượng được NSNN đóng và hỗ trợ đóng BHYT; nâng mức hưởng BHYT của người tham gia kháng chiến và bảo vệ Tổ quốc, người phục vụ người có công; quy phạm hoá quy định lập, giao dự toán và thông báo số dự kiến chi KCB BHYT để hướng tới sử dụng nguồn kinh phí KCB BHYT hiệu quả; đồng thời giải quyết vướng mắc về cơ chế thanh toán chi phí KCB BHYT của giai đoạn 2019-2022...

Những hoạt động này cũng là một phần trong định hướng nhất quán của BHXH Việt Nam, đó là: Nguyên tắc hàng đầu trong thực hiện chính sách an sinh xã hội là đảm bảo phục vụ tốt nhất cho người dân và sự thuận lợi trong quá trình thực hiện.

Bài: Lương Minh

Đồ hoạ: Thanh An